Невиплата зарплати медикам у Рені: в обласному департаменті охорони здоров’я впевнені, що адміністрація лікарні «має зробити відповідні висновки»

Власний кореспондент «Бессарабії INFORM» у місті Рені продовжує тему актуальних проблем Ренійської центральної міської лікарні (ЦДЛ), зокрема щодо заборгованості із зарплати перед медиками. Нещодавно свою позицію з цього приводу висловив генеральний директор лікувального закладу Олег Бурля. Сьогодні ми представляємо читачам точку зору одного із спеціалістів Одеського обласного департаменту охорони здоров’я, який погодився поспілкуватися з нами на умовах анонімності.

«Почнемо з того, що лікарня має власника – міську раду, є генеральний директор. Саме на їхньому рівні насамперед необхідно вирішувати поточні проблеми місцевої медицини. І виплата зарплати медперсоналу – це пряма відповідальність власника та керівника лікувального закладу. Що стосується загальної оцінки стану справ у Ренійській лікарні, то таку оцінку можна дати лише за підсумками аналізу рентабельності ЦМЛ з урахуванням всього комплексу її взаємин з Національною службою здоров’я України (НСЗУ). До того ж ця необхідність – питання не тільки Ренійської громади: аналогічні проблеми існують у лікарнях багатьох інших громад. Але навіть зараз, без глибокого аналізу, можна сказати, що комунальні лікарні значною мірою самі винні у тому, що в них виникають фінансові труднощі, – заявив наш співрозмовник. – Тут одразу постає питання ефективності управління системою охорони здоров’я на рівні органів місцевого самоврядування та директорів лікувальних закладів. Наприклад, майже у всіх лікарнях дуже роздутий адміністративний корпус. За фактом лікарі своєю роботою заробляють гроші на утримання адміністрацій лікарень. І якщо з чогось починати внутрішню оптимізацію медичних закладів у громадах, то насамперед треба скоротити управлінський персонал та переглянути всі посадові інструкції працівників лікарень. Умовно кажучи, якщо конкретна лікарня отримала від НСЗУ навіть 25 пакетів медичних послуг, але при цьому в неї – неадекватно низький обсяг фінансування, то виникає багато питань саме до цієї лікарні. Як мінімум, лікарня не забезпечує самоокупність. Більше того, такі питання виникають навіть щодо деяких обласних медичних закладів. Це наш загальний біль. Таким чином, ми можемо зробити хоча б попередній висновок про те, що потрібний не лише загальний аналіз рентабельності тієї чи іншої лікувальної установи, а й аналіз рентабельності кожного пакету медичних послуг.

Що це означає? Спробуємо визначити тезу взагалі. Припустимо, у лікарні працюють 18 лікарів. З погляду аналізу рентабельності виникає питання: а ці лікарі за обсягом та якістю наданих медичних послуг відпрацювали ту максимальну ставку зарплати, яку їм платять чи на яку вони претендують? Погодьтеся, якщо лікарі за фактом не виконали «нормативний» обсяг роботи, то чому вони мають отримувати максимальну зарплату? Це питання економіки, питання менеджменту системи охорони здоров’я. Не слід забувати, що сьогодні медицина – це вже не просто соціальна сфера, що повністю фінансується державою, а й економічна модель, покликана бути ефективною. У нинішніх соціально-економічних умовах ми не можемо дозволити собі бути неефективними, а тим більше заохочувати неефективність. Зокрема сучасний лікар зобов’язаний не лише відпрацьовувати свою зарплату, а й правильно використовувати медичні електронні системи централізованого обліку інформації. Якщо лікар це погано робить, лікарня отримає штрафні санкції. Ми живемо в ХХІ столітті, і цим усе сказано. А на практиці виходить, що ні лікарі, ні адміністрації лікувальних закладів часто-густо не розуміють цього і навіть не хочуть розуміти».

Користуючись нагодою, ми попросили нашого співрозмовника прокоментувати ситуацію, коли громади готові виділяти з місцевих бюджетів кошти на підтримку комунальних лікарень, проте обласна військова адміністрація забороняє витрачати ці гроші, мотивуючи своє рішення тим, що нині пріоритетні напрямки фінансування – будівництво (реконструкція) укриттів та потреби оборони.

«Безумовно, це справді пріоритети, і обласна влада цілком справедливо їх визначила. Щодо додаткових (підкреслюю: додаткових) витрат місцевих бюджетів на виплату зарплати медикам, як це намагаються зробити в Рені, то тут, знову ж таки, виникає питання ефективності. Чого домагається міська рада – погашення поточної заборгованості чи її запобігання у принципі? Одноразова виплата боргу – це не вирішення проблеми. Навпаки, сам факт виникнення заборгованості із зарплати говорить про те, що на рівні генерального директора лікарні та керівництва Ренійської громади не прийнято управлінських рішень, які могли б не допустити появи боргів – і поточних боргів, і в перспективі, – заявив чиновник обласного департаменту охорони здоров’я. – Якщо говорити простіше, то такий метод вирішення питання схожий на кредит в умовах низької платоспроможності. Ви намагаєтеся закрити кредитом фінансові «дірки», і це на якийсь час вдається. Але потім ви повертаєте кредит, і у вас знову виникає фінансова «дірка». І таке діється до нескінченності, поки ви не знайдете спосіб більше заробляти та обходитися без кредитних грошей. Однак у Рені, як я бачу, цей спосіб ніхто навіть не шукає. Ось чому я ще раз повторюю: дотації з бюджету громади – це не вирішення проблеми. І річ тут не в тому, наскільки правовою є заборона обласної влади на фінансування непріоритетних напрямків із місцевих бюджетів. Вочевидь, начальник обласної військової адміністрації в умовах воєнного стану має більше повноважень, ніж органи місцевого самоврядування.

Проблеми комунальних лікарень треба вирішувати по суті, а не по формі. Якщо місцева рада навіть готова додатково фінансувати свою лікарню за рахунок бюджету громади, то вона має надати нам економічне обґрунтування такого рішення, а також визначити шляхи виходу з ситуації в майбутньому. Такого документа Ренійська міськрада досі не надала. Давайте говорити відверто: діючі місцеві програми розвитку та фінансової підтримки комунальних лікарень, як правило, являють собою набір загальних фраз та благих побажань, – з метою формального виправдання тих чи інших бюджетних видатків. Так, ці витрати потрібні, – наприклад, на закупівлю нового медичного обладнання. Але хтось серйозно проаналізував, якою мірою все це забезпечить реальний розвиток лікувального закладу? Навіть нова апаратура сама по собі не є гарантією ефективності, якщо управління лікарнею залишається неефективним у принципі».

Коментуючи питання про те, якою мірою виправдані високі стандарти НСЗУ, які пред’являються до конкретних пакетів медичних послуг (і, відповідно, до конкретних лікарень), наш співрозмовник відповів, що розбиратися потрібно з кожним окремим випадком.

«Повертаючись до заборгованості з зарплати в Ренійській міській лікарні, ми маємо спочатку зрозуміти, звідки і чому «вилізли» ці борги, а потім уже обговорювати роль НСЗУ. Більше того, треба розуміти, яким чином керівництво громади та адміністрація лікарні збираються діяти, щоби заборгованість більше не виникала. На рівні громади потрібно повністю проаналізувати господарську та фінансову діяльність комунального підприємства. І зробити відповідні висновки. Однак висновків ми не бачимо. Ми бачимо виправдання, протест, скарги і таке інше. Але висновків, на жаль, немає. Мені відомо, що генерального директора Ренійської ЦМЛ неодноразово викликали до облздорову, де ми намагалися знайти способи вирішення проблем лікарні. Проте у відповідь з боку Рені – лише слова та обіцянки. Професійним аналізом ніхто не займається, хоча у штаті лікарні є і заступник гендиректора з економічних питань, і фінансові фахівці, які мають проводити такий аналіз. А фактично ніхто його не робить. І такий стан справ триває роками. Зрештою, якщо лікарня не «тягне» вирішення цього завдання, то до справи могли б залучатися фахівці міськради, тобто власника лікувального закладу. Але і з їхнього боку ми не бачимо адекватних зусиль у цьому напрямку. Водночас обласний департамент охорони здоров’я лише координує роботу медичної галузі у регіоні», – зазначив чиновник облздорову.

За його словами, у цьому випадку багато залежить від генерального директора, від його здатності приймати необхідні управлінські та оперативні рішення.

«Звісно, наш департамент намагається в міру своїх можливостей контролювати процеси у комунальних лікарнях, включаючи питання фінансів, зарплати тощо. Але коли ми запитуємо інформацію в адміністрації Ренійської лікарні, там відбувається чи то ступор, чи то дивне небажання нас інформувати, – зізнався наш співрозмовник. – Лікарня у відповідь надає лише загальні фрази, про що я вже згадував. Економічні питання загальними фразами не вирішуються. У кращому разі ренійські колеги повідомляють про те, за якими пакетами медичних послуг працює ЦМЛ і таке інше. А коли починаєш глибше вивчати ситуацію з цими пакетами, то з’ясовується, що вони просто нерентабельні. Про це я теж сказав. Ось і виходить, що ми весь час ходимо замкненим колом, з якого не видно виходу…  

Що стосується зарплати, то, згідно із законом, лікарня має повне право нараховувати її в повному обсязі: це 20 тисяч гривень на місяць для лікарів та 13,5 тисяч – для медсестер. Але у нас сьогодні – електронна система охорони здоров’я, а там є безліч тонкощів, які безпосередньо впливають на весь процес роботи лікарні. Грубо кажучи, не можна нарахувати максимальну зарплату «просто так», не прорахувавши всі фактори, що в цілому визначають цю зарплату. Але у Рені не хочуть цим займатися. Хочу нагадати, що місцеві лікарні мають статус комунальних некомерційних підприємств (КНП), що передбачає внутрішній моніторинг надання медичних послуг. Для цього навіть є окремі фахівці – медичні статистики. Складається враження, що в Ренійській лікарні їх або немає, або вони не хочуть нормально працювати. У нашому розумінні нормальна робота – це подальша оптимізація лікувального закладу. З метою вийти на самоокупність і водночас не втратити потенціалу медичних кадрів».

На думку чиновника облздорову, у взаєминах НСЗУ та комунальних лікарень – не все так однозначно, як спробував подати у своєму інтерв’ю керівник Ренійської ЦМЛ. Наш співрозмовник заявив, що місцеві медичні управлінці починають «ворушитися» лише після того, як НСЗУ дає їм «імпульс» у вигляді посилення вимог та стандартів якості роботи. А якщо ні, адміністрації лікарень нічого не роблять для усунення існуючих недоліків і подальшого поліпшення медичного процесу. Відомі приклади, коли НСЗУ взагалі припиняла фінансування тих чи інших лікувальних закладів, і лише потім вони розпочинали «роботу над помилками».

Службовець облдепартаменту також прокоментував «особливості» штатної структури та чисельності Ренійської ЦМЛ. Нагадаємо, що станом на грудень 2023 року в лікарні офіційно числяться 38 лікарів, 95 співробітників середнього медперсоналу, 54 співробітники молодшого медперсоналу та 68 осіб – у категорії «інші». Загалом штатна чисельність колективу лікарні становить 256 працівників.

«Я вам одразу скажу: 256 штатних посад у маленькій комунальній лікарні – це дуже багато! Недозволено багато. Чисельність медиків має бути зумовлена стандартами пакетів медичних послуг, а кожен пакет визначає кількість лікарів, середнього та молодшого медперсоналу. Щодо співробітників у категорії «інші», то їх має бути не більше 30-35 штатних одиниць. А в Рені – вдвічі більше! Вибачте, але виникають закономірні питання…

Що стосується середнього та молодшого персоналу, то наразі теж треба вивчити питання: а чи виконують вони у повному обсязі свою роботу? Наприклад, трапляються випадки, коли пакетом передбачено дві медсестри, а керівництво лікарні утримує чотири, оформлюючи для них 0,25 ставки. Навіщо? Наскільки це раціонально? Ось на які питання треба відповісти насамперед. Але відповіді немає. У деяких обласних лікарнях – на третьому рівні медичної допомоги – штатна чисельність персоналу менша, ніж у Рені. Час робити висновки. Інакше виходу з глухого кута не буде», – резюмував фахівець Одеського обласного департаменту охорони здоров’я.

Отже, тепер ми можемо порівняти позиції генерального директора Ренійської ЦМЛ та облздорову з багатьох актуальних питань діяльності комунальних медичних закладів. У зв’язку з цим дозволимо собі одну репліку: мабуть, істина знаходиться десь посередині. У той же час це навряд чи може бути втіхою. Цілком очевидно, що у трикутнику «комунальні лікарні – облздоров – НСЗУ» немає ні нормального діалогу, ні взаєморозуміння, ні продуктивної практики вироблення та прийняття ефективних рішень у структурі охорони здоров’я. А це вже – окрема системна проблема, яку, схоже, ніхто поки що не вирішує…